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RESIDENCIA MEDICA SAFCI

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Pijcheo Precoz
MEJORAR LA RESIDENCIA SAFCI
de Niky Boris Perez Guzman - sábado, 5 de abril de 2014, 21:15
 
Una sugerencia que les tengo estimados coordinadores nacionales, es que en la residencia SAFCI se incluya un curso de supervivencia con los SAR de por lo menos 2 semanas cada 6 meses, para asi no tener que lamentar futuras desgracias cuando haya que salir a contingencia o en nuestras mismas comunidades asi mismo obligarnos a pagar un seguro de vida economico.
Gracias por su tiempo...

(Editado por Roly Teodocio Crespo Villalba - viernes, 14 de marzo de 2014, 18:37)

No es mala idea lo de los cursos con el SAR para algunos compañeros q no conocen el campo, lo que sí me parece interesante y se debería tomar en cuenta es lo del seguro de vida, por el tipo de trabajo que se tiene que realizar.... Saludos
Imagen de Guilber Eduardo Rodriguez Mamani
RIESGOS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
de Guilber Eduardo Rodriguez Mamani - jueves, 20 de febrero de 2014, 23:43
 
Los riesgos de la medicina basada en evidencias (*)
Genival Veloso de França
Médico, Profesor, conferencista internacional en Derecho Médico, Titular de Medicina Legal Universidad Federal da Paraíba - Brasil; Profesor Titular de Medicina Legal Escuela Superior de la Magistratura, Paraíba - Brasil; Vice-Presidente de la Sociedad Brasilera de Medicina Legal; Socio Fundador y Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Iberoamericana de Derecho Médico. Profesor Visitante Universidad Estadual de Montes Claros - Minas Gerais - Brasil. Autor de diversos libros y publicaciones en materia de Derecho Médico. Presidente Honorário de la Sociedad Brasilera de Derecho Médico (SODIME)

Resumen: El autor conceptúa medicina basada en evidencias y se reporta a los criterios y a las razones de los defensores de esta estrategia. La intención de este trabajo es mostrar que hay riesgos en la “sacralización” de este nuevo paradigma asistencial y pedagógico en su forma de alcanzar la verdad absoluta, principalmente llevando en cuenta algunas dificultades aún existentes en la adquisición de publicaciones de alto nivel y en el hecho de la medicina clínica ser un arte y no una ciencia exacta. Más aún cuando se intenta pasar la idea de que existe más evidencia de lo que la medicina realmente tiene y cuando se sabe que los cuadros clínicos más complejos no disponen de elementos para una decisión más convincente. Coloca en duda la “absolutización” de la idea de un padrón de salud basado en evidencias y el riesgo resultante de una profusión alarmante de publicaciones que llegan anualmente a 30 mil sobre asuntos biomédicos y para cada materia específica cerca de 300 artículos y 100 editoriales por mes, siendo que algunos se colocan en franca oposición con los otros lo que, en la visión del articulista, queda más complicada la situación del médico que está al final del sistema. y que lo ideal seria buscar un equilibrio entre las teorías fisiopatologicas consagradas, en la experiencia personal y en el resultado de las investigaciones clínicas.
Untermos: Medicina basada en resultados; Medicina basada en pruebas. Medicina de resultados.
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1. Los fundamentos
2. Los riesgos
3. Las conclusiones
Abstract



1. Los fundamentos
La medicina basada en evidencias, según sus ardientes defensores, seria la utilización racional y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre cuidados a los pacientes. O, el proceso de descubrir siempre, evaluar y encontrar resultados de investigación con base en las decisiones clínicas(1) .
Significa, así, el empleo de lo que hay de mejor en los resultados científicos disponible originarios de la investigación, y no de lo que puedan decir las teorías fisiopatológicas y la autoridad o experiencia individual. Una medicina basada en el análisis estadístico de efectos. En suma, una medicina de resultados.
De esta forma, el concepto de medicina basada en evidencias condiciona que las decisiones clínicas y los cuidados de salud deban estar basados en las evidencias actuales que llegan de la publicación científica especializada en estudios y trabajos que puedan ser evaluados críticamente y aconsejados. O sea, la aplicación de los medios y métodos médicos debe concentrarse en la información obtenida en la literatura “científicamente válida y relevante”, con implicación directa para la práctica médica de los cuidados de salud. Esto redunda, necesariamente, en la busca incesante de la localización de la “información precisa”.
De la evaluación solitaria y subjetiva del clínico se pasan a aceptar apenas, como de reconocido valor científico, las informaciones oriundas de la investigación de profesionales de peso en amplios estudios y en un número expresivo de pacientes, observados en servicios de excelente cualidad.

Según esta concepción de medicina, si ella permanece apenas en la experiencia profesional se perderían los avances que la ciencia nos ofrece en los días de hoy, los cuales son capaces de ampliar y mejorar la atención en los cuidados de la salud de los individuos y de las comunidades. Y más: como tal metodología es utilizada por múltiples agentes de salud, los programas son evaluados en su mejor forma de utilización, lo que significa integrar una consagrada experiencia científica a todo el equipo, como la mejor evidencia disponible.

Algunas veces hasta podemos tener dudas de la mejor propuesta de atención a la salud en ciertas circunstancias y contingencias. O mismo alguna dificultad para saber si tal gasto es justo e imprescindible. No obstante, lo que se debe tener en cuenta es la convicta deliberación de que estamos haciendo siempre aquello que se nos presenta como lo mejor y más adecuado al paciente y que él esté recibiendo lo que es más apropiado para sus necesidades y circunstancias.

Mismo que la salud sea acepta y consagrada como un bien social de la mayor importancia y que la utilización racional de los recursos que a ella se aplican sea de imperiosa obligación, no se puede admitir que la política de asistencia a la salud individual o colectiva sea una práctica dirigida apenas para la contención de gastos, o, peor aún, para el lucro desmedido. No se puede retirar del paciente la mejor asistencia dentro de lo que esta disponible, y es justo y necesario.

En el complejo ejercicio del arte médico hay tres niveles de dudas que no se pueden omitir en un análisis como este: la primera, seria relativa al propio paciente cuando se sabe que las personas son tan diferentes en sus aspectos físicos y emocionales, como desiguales son sus destinos; después las dudas que se originan en el dominio de tantos medios tecnológicos y conductas recomendadas, algunas veces hasta en conflicto entre si, que a veces parece existir no apenas una medicina, sino muchas. Y, por fin, la propia postura del médico basada en sus convicciones, experiencias, cultura y hasta mismo en sus habilidades personales (2).

Además de esto, es evidente que una buena práctica médica siempre será el resultado de la experiencia, de la responsabilidad, de la competencia y del respeto a la dignidad del asistido. O sea, aquella en la cual se es capaz de tratar a las personas con respeto, sentimientos y eficiencia.

Por lo visto, al defenderse la libertad y la experiencia personal do médico no se están defendiendo las prácticas no-convencionales, los procedimientos desnecesarios ni mucho menos aceptando todas las terapéuticas como efectivas y eficaces.

La facilidad de analizar y utilizar la clínica con prioridad en evidencias no está aún en la disponibilidad y en el dominio de todos los que ejercen la medicina. y estas publicaciones, con raras excepciones, son de utilidad discutible en la práctica clínica do día-a-día. Se pierde mucho tiempo con consultas y el resultado en nivel de solución es, hasta cierto punto e despreciable.

Por su vez, la barrera idiomática para el acceso a algunas informaciones es un hecho indiscutible y las limitaciones de medios y recursos en ciertas áreas torna la medicina basada en evidencias una utopía nunca alcanzada. Las experiencias intercambiadas entre clínicos de la misma área de concentración y que actúan en una misma realidad se han mostrado más provechosas.

Lo que se hay visto en estos últimos años fue un verdadero torrente de publicaciones médicas, algunas en notoria contradicción, lo que torna más complicada, aún, la decisión de los médicos, principalmente de los que están al final del sistema. Esto, sin dudas, se refleja de forma negativa sobre las acciones de salud, no apenas por los gastos desnecesarios y por el tiempo perdido, sino por los perjuicios que pueden traer a los pacientes. Se publican, en el mundo, una media de 30 mil revistas biomédicas por año y si alguien quisiese estar más o menos en día con determinados temas más específicos deberá leer cerca de 300 artículos y 100 editoriales por mes en las revistas de mayor destaque (3).
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2. Los riesgos
En el momento en que la medicina basada en evidencias busca “hacer clichés” de la atención basada únicamente en datos estadísticos, alejándose de la evaluación de la experiencia personal y de la capacidad de conducta del médico frente a cada caso, ella quiebra el concepto de que “no existen enfermedades y sí, enfermos”.

¿De dónde proviene el conocimiento médico que se aplica diariamente en la práctica profesional? Será de lo que existe en la literatura más sofisticada de las revistas do mundo avanzado? Ciertamente que no! Es de la experiencia personal del día-a-día, aunque esto no quiera decir que su cultura también deje de ser de la experiencia de tantos otros que publican o exhiben sus conocimientos. Es un hecho innegable que el conocimiento está enraizado en la experiencia personal de acuerdo con lo que se repite en la práctica diaria del médico, sin que esto se constituya en una propiedad intelectual o que le dé siempre el sello de la autoridad. y ni siempre las decisiones más acertadas son las de los que poseen más experiencia.
El riesgo de la “sacralización” de este nuevo paradigma asistencial y pedagógico de alcanzar la verdad absoluta es de que el modelo de “paradigmas” establece que especie de problemas sea estudiado, que criterios deben ser usados para evaluar una solución y que procedimientos experimentales pueden ser juzgados como aceptables (4). En este contexto, lo que se verifica, la mayoría de las veces, es el cambio de un paradigma por otro siempre que haya dudas en este o en aquel concepto (crisis). Entre otros, puede verificarse un cambio desde que se verifique una elevación de costos asistenciales.

Se sabe que muchas de las prácticas terapéuticas no evaluadas o no recomendadas por la investigación científica de alta evidencia tienen, en ciertos casos un efecto positivo y el paciente la solicita. Es ético recusar una práctica terapéutica por el hecho de no estar basada en una evidencia científica, como en el caso de las opciones de la llamada medicina alternativa? ¿Qué hacer?

La práctica médica siempre estará basada en un proyecto que une el arte clínico y el cálculo de las probabilidades. Por eso, ya se dijo que la medicina clínica, por más avanzada que esté, será siempre la ciencia de la probabilidad y el arte de la incertidumbre. Mismo que una o otra evidencia sea expresivamente denunciadora, por más aparente que sea, no debe ser concluida como “hecho”. Entretanto, hasta podemos concordar con las evidencias si estas fuesen dirigidas en el sentido de limitar determinadas conductas en sus aspectos éticos o deontológicos caracterizadas por la mala praxis.

Es necesario que se entienda que por el hecho de determinado procedimiento ser técnicamente correcto sea él, de forma absoluta, éticamente cierto. Así, el acto médico criterioso puede ser visto por dos aspectos: el del procedimiento correcto y el de la rectitud moral (5). Se exige, por lo tanto, un análisis cuidadoso de cada caso para que las cosas queden en su debido lugar: en el expreso cumplimiento de la lex artis y en el respeto a la dignidad de cada persona.

Por otro lado, si hiciésemos una lectura más atenta de lo que se viene publicando en revistas de alto nivel y de gran circulación, como el New England Journal of Medicine, el JAMA y el British Medical Journal, entre otras, observaremos que en los trabajos publicados no existe ningún criterio para fundamentar “evidencia”. Es también necesario tener tiempo para consultar la Internet y disponer de un volumen regular de revistas especializadas. Además del dominio de idiomas extranjeros. Esta es una tarea difícil y trabajosa.
La medicina no tiene los rigores de la exactitud matemática ni se propone ofrecer propuestas exactas y uniformes. Es ella la más circunstancial de las ciencias y el acto médico el más circunstancial de los actos humanos. Por eso, el conocimiento médico nunca puede ser cierto, sino apenas probable. en medicina - principalmente en la clínica, porque es meramente arte -, lo probable nunca es una abstracción, pero aquello que está entre lo posible y lo real. Esta es la llamada “probabilidad objetiva”. El arte clínico es mucho más una organización del pensar, de lo que del ser. Esto no hace del acto médico basado en la intención menos importante que aquel otro basado en la evidencia.
Toda ciencia experimental es uno saber deductivo y no inductivo. Hay una deducción empírica, nunca es completa y sus conclusiones son siempre probables. El principio aristotélico de que las verdades científicas son siempre ciertas y verdaderas tiende a modificar cuando el asunto en discusión es una ciencia inductiva y experimental.
La verdad es que mismo existiendo dos opiniones opuestas (equiprobabilismo), defendidas por personas prudentes y calificadas, puede cualquier una de ellas ser adoptada y ser igualmente aceita como cierta. O, aún, existir una opinión defendida por apenas un autor competente y experimentado y esta conducta ser seguida prudentemente (laxismo) (6). Sin embargo, en la lógica de la “medicina de resultados” evidencias incompletas y conflictantes además de aumentar la duda, pueden crear más dudas aún. En la urgencia y en la emergencia esto se verifica con más razón y con resultados más graves.
Uno de los óbices a la incorporación de la medicina basada en evidencias es la falta de las condiciones de acceso a las publicaciones que se multiplican en el mundo entero y de análisis crítica a los artículos y materias de periódicos cuando el profesional no estaría en condiciones de elaborar sus propias conclusiones, quedando siempre preso a los autores de los textos, sólo por el hecho de estar publicado en revista de calidad y de concepto garantido. Paralelamente a esto, un galopante y progresiva torrente de publicaciones de calidad dudosa, verdadera chatarra científica, donde se imponen criterios en conceptos y conductas de importancia relativa (7).

Júntese a esto, la resistencia a los cambios de hábitos cuando se está seguro con lo que se hace, más aún cuando se vienen obteniendo resultados tenidos como satisfactorios. No es lo mismo que mostrarse obstinado a los nuevos medios y conductas que puedan reducir los malos resultados y los gastos desnecesarios.

El riesgo de esta nueva orden es hacer creer que existen más evidencias de aquellas que la medicina realmente puede tener y presentar. Y más: puede hasta en determinadas situaciones retardar el adelanto de la medicina y promover una falsa opción a los más mozos (8). Ciertos conceptos pueden estar transformando la medicina en una “bolsa de trucos y mágicas”(9) . Otro riesgo está en el hecho de que profesionales jóvenes acepten alguna idea nueva, no con la convicción de su valor científico, sino tan sólo por la publicación estar en lengua extranjera o ser originaria de centros alegadamente avanzados. O que se desdeñe a relación médico-paciente, como un acto mágico que no cabe más en este programa de exactitud metodológica (10).

Ningún “experto” puede presumirse como autoridad incapaz de error, mismo no intencional, porque no existe verdad soberana. Por eso es siempre aconsejable no se procurar certeza absoluta cuando todo esto se muestra imposible ante decisiones inestables, pues los caminos de la medicina clínica son contingentes y falibles y no hay verdades últimas.

Siempre que sea posible, debe evaluarse una proposición con base en los hechos y en la lógica que la sustentan y no en las cualidades personales o en el status de sus defensores (11). Os métodos científicos no son muy diferentes de las cosas racionales del día-a-día. Lo que la ciencia hace a más, es utilizar testes y controlar estadísticas insistiendo en repetición ordenada de experiencias. Esto, todavía, no es o mismo que decir que la ciencia es menos valiosa que la observación de los hechos cotidianos. Mas, en el fondo, ella sólo sirve para explicar la coherencia de nuestras experiencias.

Mismo los defensores más exaltados de esta nova ideología médica no esconden algunas desventajas de este método: consume mucho tempo de pesquisa, constituye uno trabajo intelectual complejo, no consigue mejorar directamente la cualidad de los estudios, es prácticamente imprevisible hacer una revisión sistemática sólo, faltan subsidios disponibles para resolver la mayoría de las cuestiones clínicas, existencia de estudios no consensuales, estudios casi siempre proyectados en un contexto diferente de donde se encuentra el paciente-problema; pocos relatos en la literatura médica sobre determinados males.
En algunas oportunidades lo que se verifica mismo es una política de compensación que se firma en la reducción de gastos con hostelería, con la disminución del tiempo de internación, con la restricción de pedidos de exámenes subsidiarios y con la depreciación de los salarios profesionales. Todo esto dictado por un sistema empresarial que promueve la colonización médica.
Es bueno recordar que algunas objeciones hechas a la denominada medicina basada en evidencias no quiere decir intolerancia a las innovaciones resultantes de la tecnología moderna, ni mucho menos a lo que se incorpora de medios y recursos en beneficio dos pacientes.
La propia expresión “evidencia” que viene sendo colocada aquí, ya se muestra inconsistente, pues se dice que algo es evidente cuando prescinde de prueba, o cuando dispensa una justificación. Evidente es lo que se muestra notorio. La evidencia es enemiga de la prueba. Ella es la consagración de la verdad. Así, lo importante es saber lo que se puede considerar como “evidencia” y quien la determina como “hecho concreto”.
Por otro lado, decir que evidencia en medicina “son datos e informaciones que comprueban hallazgos y suportan opiniones”, esto no ofrece la seguridad que se espera. ¿Cómo calificar una medicina que se dice evidente, racional y científica, cuándo ella depende tan solamente de porcentuales construidos sobre datos estadísticos? ¿Y qué hacer, por ejemplo, cuando se sabe que hay tópicos de la medicina práctica para los cuales no se cuenta con ninguna evidencia convincente?
Hasta podemos entender que muchas de las decisiones tomadas en epidemiología clásica sean basadas en datos estadísticos, aún así se crean nuevas “evidencias” para la práctica de las acciones de medicina preventiva. Mas de ahí a decir que tal lógica debe conducir y definir las cuestiones de la naturaleza clínica parece una exageración. Primero, la clínica trata de las consecuencias y la epidemiología de las causas; después, en la clínica el centro de interés está en el pronóstico mediante la prevención secundaria y terciaria y en la epidemiología en los factores de riesgo, en la prevención primaria; y por fin, la clínica se basa en un razonamiento deductivo (de la enfermedad, para el caso concreto) y la epidemiología en un raciocinio inductivo (de los casos, para la enfermedad).
Cada vez que crece la intervención tecnológica con sus medios invasivos, más surgen los resultados atípicos e indeseables, donde los límites éticos de la relación costo-beneficio se tornan cada vez más discutibles. El peligro es crear una medicina influenciada por la globalización y por los intereses de mercado, y que no hace otra cosa sino alejarse progresivamente de la ética. O una medicina prisionera de las empresas de salud. La importancia de la industria farmacéutica en la edición de las revistas y en la promoción de los congresos médicos ya es un hecho indiscutible.

Hay, en el ámbito de las fuentes de las evidencias muchos intereses financieros y profesionales en conflicto entre los que controlan el poder de información, donde no faltan el patrocinio de las empresas fabricantes de remedios y de equipos o instrumentos médicos.

La obsesión por la cuantificación desprecia las habilidades personales y puede transformar los datos objetivos de la anamnesia y del examen semiológico en datos contaminados por valores estadísticos. Todo conocimiento cuantificado es ideológico y no científico (12).

El riesgo de las ideologías en el campo de la salud está en su carácter reaccionario y centralizador por no admitir el pensar o el actuar individual. Su inclinación es por las ideas abstractas. Y lo más desanimador en medicina basada en evidencias es que cuanto más complejo es el cuadro clínico, de menos evidencias científicas ella dispone para una convincente tomada de decisión.
Otro riesgo es la tendencia de las conclusiones de las revisiones continuadas ser mantenida por la aceptación de trabajos que sólo se reportan a las conclusiones que se ajustan a las esperadas y no a aquellas que revelan resultados adversos o que no se encuadran en una determinada línea de criterios establecida en la selección de los artículos de revisión, dejándolos de fuera, por razones ni siempre justificadas (13).
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3. Las conclusiones
Ante lo expuesto, queda bien evidente que nadie en su sano juicio podría insurgirse contra, o por lo menos quedar indiferente, a todo este repositorio cultural y a toda contribución tecnológica que se viene injertando en las ciencias médicas en estos últimos tiempos. Ni tampoco lo que todo esto representa de contribución en lucha cada vez más eficaz contra las enfermedades y en favor de los mejores niveles de vida y de salud de la población.
Sin embargo, no se puede dejar de admitir que la medicina abra mano de la intuición, de las teorías fisiopatológicas consagradas y de la experiencia clínica personal, pues no existe ninguna análisis metodológico, ni ninguna prueba científica mejorada que no tenga como punto de partida la vivencia y la observación individual en la práctica profesional y que la medicina basada en evidencias no tiene una receta pronta para todos los procedimientos.
El ideal será siempre la asociación de la investigación clínica-científica, de la enseñanza médica o, de las teorías fisiopatológicas consagradas y de la contribución de cada experiencia personal. El análisis y la aplicación racional de la información científica y la experiencia clínica de cuidar de pacientes, todo eso dirigido para lo individual o para o colectivo dentro do humanismo que siempre colocó esta profesión en un lugar de destaque.
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Abstract
The risks of the medicine based on evidences
The author appraises medicine based on evidences and if he reports to the criteria and the ratios of the defenders of this strategy. The intention of this work is to show that it has risks in “sacralização” of this new assistencial and pedagogical paradigm in its form to reach the absolute truth, mainly taking in account some still existing difficulties in the acquisition of publications of high level and in the fact of that the clinical medicine to be an art and not an accurate science. Still more when it is tried to pass the idea of that more evidence exists of that the medicine really has and when it knows that the more complex clinical pictures do not make use of elements for a more convincing decision. It places in doubt “absolutização” of the idea of a standard in health based on evidences and the decurrendt risk of an alarming publication profusion that annually arrives 30 a thousand on biomedical subjects and for each specific substance about 300 articles and 100 editorials for month..
Resumo
Os riscos da medicina baseada em evidências
O autor conceitua medicina baseada em evidências e se reporta aos critérios e às razões dos defensores desta estratégia. A intenção deste trabalho é mostrar que há riscos na “sacralização” deste novo paradigma assistencial e pedagógico na sua forma de alcançar a verdade absoluta, principalmente levando em conta algumas dificuldades ainda existentes na aquisição de publicações de alto nível e no fato de que a medicina clínica ser uma arte e não uma ciência exata. Ainda mais quando se tenta passar a idéia de que existe mais evidência do que a medicina realmente tem e quando se sabe que os quadros clínicos mais complexos não dispõem de elementos para uma decisão mais convincente. Coloca em dúvida a “absolutização” da idéia de um padrão em saúde baseado em evidências e o risco decorrente de uma profusão alarmante de publicações que chegam anualmente a 30 mil sobre assuntos biomédicos e para cada matéria específica cerca de 300 artigos e 100 editoriais por mês, sendo que alguns se colocam em franca oposição com os outros, o que na visão do articulista fica ainda mais complicada a situação do médico que está no final do sistema. E que o ideal seria buscar um equilíbrio entre as teorias fisiopatológicas consagradas, na experiência pessoal e no resultado das investigações clínicas.
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(*) – Conferencia en el I Congresso Internacional y Segundas Jornadas de Gestión de Riesgos en atención de salud, Santiago de Chile , 11 y 12 de Abril de 2003.
(1) - Rosenberg, WMC – Evidence based medicine: An approach to clinical problem solving, 1995, 310:1122-1126.
(2) - Dantas, F – Normatizando e normalizando práticas não-convencionais: Ética e pesquisa num contexto de incerteza, Méd on line, vol. 2, nº5, ano II, jan/mar, 1999..
(3) - Silva, JJS – Medicina baseada en evidencia: Uno desafio permanente, Revista Hospital Clinico Universidad de Chile, 1999, 2:142-144.
(4) - Kuhn, T – A estrutura das revoluções científicas, 3ª edição, São Paulo: Editora Perspectiva, 1995.
(5) - Gracia, D - Medicina Baseada em Evidências, Bioética, 2000; 8: 74-84.
(6) - Gracia, D, id, ibidem.
(7) - Stross, JH y Harlan WR – The dissemination of new medical information, JAMA, 241:2622-4, 1979.
(8) - Sackett, DL – The sins of expertness and la proposal for redemption, BJM, 2000, 320:1283.
(9) - Bauman, Z – Modernidade e ambivalência, Rio de Janeiro: Jorge Zahaar, 1995.
(10) - Duclos, J – Medicina basada en evidencias: una estratégia que acerca ou aleja de la medicina interna?, Revista Chile, 1999, 127:1398-1402.
(11) -Sokal la y Bricmont, J – Imposturas intelectuais - O abuso da ciência pelos filósofos pós-modernos, Rio de Janeiro: Record, 1999, pág. 207.
(12) - Barata, RB – Epidemiologia clínica: uma ideologia médica?, Cadernos de Saúde Pública, 1996, 12:555-560.
(13) - Lamperts, la – Methodological studies of systematic review: is there Publication Bias?, Arch Intern Med 1997; 157:357.

Dirección del autor:
Calle Santos Coelho Neto, 200 – Apt. 1102
58038-450 – João Pessoa – Paraíba
E-mail: gvfranca@openline.com.br
Imagen de Eliana Luz Colque Mendoza
La importancia del dialogo
de Eliana Luz Colque Mendoza - sábado, 25 de enero de 2014, 23:51
 

La relación médico paciente ha sido considerada el acto central de la actividad clínica y el escenario principal de la medicina. Más allá de los conocimientos científicos y desarrollos tecnológicos, el diálogo se ha constituido desde la antigüedad en la base de la entrevista clínica, la guía para la exploración del paciente y en el medio terapéutico fundamental.

Con las variaciones propias de cada cultura, el rasgo esencial de la relación médico paciente es el encuentro entre el que busca ayuda y el que puede proporcionársela.

Los  roles propios  del  médico  según  la O.M.S.  son  promover la  salud,  prevenir  la enfermedad, tratar las patologías y rehabilitarlas. La   relación   médico-paciente,   implica   una interacción  comunicativa  destinada  en  principio  a  facilitar  y  mediar  el  proceso diagnóstico y terapéutico; pero en muchos casos, permite la posibilidad adicional de promover procesos de transformación y desarrollo humano en sus participantes.

El diálogo es una interacción creativa, en el curso de la cual surgen emociones, pensamientos y se generan nuevas actitudes, que pueden determinar cambios significativos en las persona y en el caso de la atención médica, influir trascendentalmente sobre el estado de salud.

En la relación médico- paciente, fomenta un ambiente que además de facilitar la búsqueda diagnóstica y terapéutica, hace que la relación médico paciente no se limite a una relación técnica e instrumental, dándole su fundamental categoría humana.

CRISIS EN LA RELACIÓN  MÉDICO –PACIENTE

Actualmente, es evidente que las condiciones de salud son la consecuencia, no solo de largos períodos laborales dados en precarias, insalubres y riesgosas condiciones de trabajo, con bajos salarios; sino que además había una medicina para ricos y otra para pobres.

La esencia de la crisis en la relación médico-paciente está determinada por una actitud que subvalora y degrada al paciente a la condición de objeto, generando un trato alienante y cosificado que deshumaniza la interacción.   El término deshumanización señala el deterioro de los valores y atributos, en la actitud y trato deseables en el sistema de salud.

Des-humanización es des-personalización. Dicha despersonalización   de   la   medicina   se   ha   explicado   como   un   producto   de trasformaciones políticas, económicos, legales, culturales y tecnológicas, que con una postura racionalista estimulan actitudes utilitarias y eficientistas en la RMP.

El paciente es ahora “cliente” o a lo sumo “usuario” y los profesionales de salud, son ahora “prestadores de servicios”; de  allí  han  surgido  cambios  que  regulan  la  RMP.

La humanización en medicina, se refiere a los valores más trascendentes que surgen en la relación médico paciente.  Para el logro de una RMP humana se considera que esta debe incluir al menos: libertad de elección (autonomía), competencia profesional (idoneidad), buena comunicación (diálogo), compasión (empatía), estabilidad de la relación (continuidad) y ausencia conflictos de interés (especialmente económicos).

COMUNICACIÓN EN LA RELACION MÉDICO-PACIENTE

La comunicación médico paciente se consigna y formaliza mediante la historia clínica, que se constituye en el instrumento mejor aceptado desde el punto de vista profesional, jurídico y académico.

La historia clínica se desarrolla sobre la base del método clínico, como una herramienta empírica de investigación que permite el registro, la sistematización y el seguimiento de los hechos acaecidos en el encuentro del médico con el paciente.

La entrevista médica se inicia con una aproximación mutua entre médico y paciente, de reconocimiento general en la que cada uno se forma una primera impresión del otro, a manera de observación recíproca, en la cual el médico asume la iniciativa comunicativa que debe facilitar la confianza y la disposición al diálogo.

El lenguaje y la actitud empleados son esenciales, consciente e inconscientemente se hace una interpretación del lenguaje verbal y corporal, que permite comprender la situación del paciente al médico y evidenciar la disposición del médico al paciente.

El diálogo es una conversación en la cual, en un ambiente   amistoso,   médico   y   paciente   construyen,   a   partir   de   sus   propios pensamientos, nuevas ideas que les permiten llegar a acuerdos.

La conversación es una creación a dos o más voces de una realidad en si misma, es un hecho lingüístico a través del cual interpretamos, llegamos a acuerdos no tanto porque entendemos una lengua, sino porque se atiende al otro; cuando se da valor a sus puntos de vista, poniéndonos en su lugar (empatía), se permite que consideremos al otro no como una individualidad (como sucede en la relación médico-paciente convencional), sino como acto de sintonía donde él y yo nos entendemos por que nos asumimos como interlocutores dispuestos a hacer valer en si mismo lo extraño y lo diverso recíprocamente.

El enfoque psicoanalítico de la enfermedad planteó una nueva visión que buscaba complementar y superar el enfoque fisiopatológico-clínico, restringido comúnmente a lo orgánico, y abrió las puertas a muchos otros médicos que se motivaron a estudiar y profundizar en el papel de la psiquis en los procesos generadores de la enfermedad y posteriormente llevó al surgimiento de la medicina psicosomática, propiciando además nuevas miradas del orden filosófico, sociológico o antropológico en torno a la salud y la enfermedad. El psicoanálisis descubrió nuevas dimensiones de la enfermedad que abrió las puertas a una más profunda comunicación entre médico y paciente.

El enfoque psicoanalítico de la enfermedad planteó una nueva visión que buscaba complementar y superar el enfoque fisiopatológico-clínico, restringido comúnmente a lo orgánico, y abrió las puertas a muchos otros médicos que se motivaron a estudiar y profundizar en el papel de la psiquis en los procesos generadores de la enfermedad y posteriormente llevó al surgimiento de la medicina psicosomática, propiciando además nuevas miradas del orden filosófico, sociológico o antropológico en torno a la salud y la enfermedad.

EDUCACIÓN Y PRÁCTICA MÉDICA: ¿CUÁNDO Y CÓMO CAMBIAR?

La comunicación entre médico y paciente se aprende en la escuela de medicina y posteriormente se van madurando y desarrollando en la práctica profesional, por ello este proceso tiene implicaciones curriculares.

Conocer y mejorar la comunicación entre médico y paciente puede mejorar la calidad de la atención y reducir las quejas y demandas por mala práctica. En el proceso de formación del médico, la comunicación con el paciente adquiere un valor primordial; por lo que se han ido desarrollando mecanismos educativos con tal fin.

Otro factor involucrado es tiempo dedicado por los médicos a los pacientes;  aunque se requiere  dedicar  un  tiempo  suficiente  a  la  consulta, parece ser más importante la actitud del médico ante el paciente.

 

Los pacientes cuando perciben que se les ha dispensado más tiempo, se sienten más satisfechos, cuando hay una actitud de interés, dedicación y entrega del médico a los problemas del paciente. La calidad de la comunicación es tan importante que, se ha demostrado que hay una relación  entre las demandas por mala práctica con una deficiente calidad comunicativa.

 Cada encuentro humano es un proceso irrepetible y lleno de riqueza. La comunicación médico paciente tiene como alternativa el diálogo pedagógico, pero para aproximarnos a ello, se requiere indagar en lo inmediato y profundo de nuestra realidad para que se pueda hacer de la comunicación médico paciente, una relación humana pedagógica y trascendente, que sirva al desarrollo y a la transformación armónica de nuestra sociedad.

 

 

 

 

 

 

 

Imagen de Patricia Yersina  Alemán Altamirano
RESCATANDO LA TRADICIÓN EN LA COMUNIDAD DE OROZAS
de Patricia Yersina Alemán Altamirano - viernes, 24 de enero de 2014, 16:09
 


En todo el mundo se celebra la navidad, pero en nuestro país Bolivia es diferente, especialmente en el sur del país, la querida Tarija.
A principios del mes de Diciembre, existe la tradición aún , la cual se está perdiendo poco a poco, la cual une a grandes y chicos, es la famosa tradición de palo de trenzar, donde se realizan varias figuras.
Lo destacado en esto es que une a las familias, y a la comunidad en sí,y además existe un ritual,consiste en pasar al alférez la fiesta del “niñito”para el año, el alférez se encarga de realizar una misa , y ya en su domicilio el alférez ofrece alimento, y los acompañantes niños , jóvenes y adultos trenzan en palo, como agradecimiento y parte del ritual.
La trenzada no es otra cosa que la alegría que uno siente por la llegada del Niño Jesús. Antes los mayores también participaban en las trenzadas, y conocían todos los pasos y figuras, tales como el remolino 1, 2 y 3, también las canastillas.
Los instrumentos usados son: la quenilla, tamborcito, bombo.
El palo de trenzar, consistía en un leño de unos cinco o seis metros de altura y de unos diez a doce centímetros de diámetro, enterrado y fijo en su base, mientras que en su parte superior terminada, en una rueda fija, de la que salen las cintas de bayeta, delgadas y generalmente de diferentes colores tejidas de lana de oveja, las que abriéndose en abanico, cada una de ellas da lugar a un danzante.
El escritor, René Aguilera Fierro, cuenta que en épocas pasadas, y aún hasta la década del año 1960, las calles no estaban pavimentadas o enlocetadas, ni los patios con mosaicos o revestidos con cemento los fondos de las casas; la facilidad de cavar en tierra permitía enterrar el palo de trenzar y mantenerlo por todo el tiempo que duraran las trenzadas, es decir, desde comienzos de diciembre cuando se iniciaban los ensayos hasta el mes de febrero o marzo, según sea el carnaval, ya que una semana antes de la celebración de la fiesta del dios momo se daban por finalizadas las trenzadas. En épocas posteriores, el palo de trenzar fue colocado dentro de un turril con piedras a fin de suplir el hoyo, pero no siempre fue un solo palo, ya que el alférez disponía en el lugar más de tres palos, dando lugar a la clasificación por edades, estaturas o sexo, aunque esto último rara vez sucedía o en forma ocasional cuando se trataba de grupos organizados de niñas o de niños, estando lejos la distinción de clases sociales. El año 1997, desde los primeros días de diciembre se han instalado varios palos de trenzar en el frontis de la iglesia San Roque, donde noche a noche se reúnen los niños de la ciudad.
El canto era, y aún hoy, es ejecutado una vez que se arman las figuras de cintas en el palo, en cuya pausa se entonan los villancicos, luego se prosigue con el destrenzado hasta tomar la posición original, se canta y se inicia de nuevo el trenzado.
En la época actual, se practican las trenzadas en la ciudad y sus alrededores, aunque no con la misma intensidad de antaño, lo propio sucede en las provincias. Sin embargo, las adoraciones todavía mantienen la frescura y la cadencia ancestral.
Cabe resaltar que existe el compromiso de resaltar la tradición de nuestra tierra, es así que de igual forme se realizó la trenzada mi comunidad “Orozas ”del Municipio de Padcaya, revalorizando lo ancestral, y además la unidad comunal.
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de Diego Alberto Moreno Espinoza - viernes, 24 de enero de 2014, 10:08
 
LA HIERRA y CULTURA ANCESTRAL

Autor: Dr. Diego Alberto Moreno Espinoza
Médico Residente “SAFCI” TARIJA

La hierra o marcada (acción de marcar con hierro caliente al ganado) es una actividad realizada en todo el departamento de Tarija, más que un acontecimiento de tortura al ganado, se trata de un evento lleno de cultura, tradición y misterio.
La marcada propiamente dicha sigue una serie de protocolos y rituales diferentes en cada comunidad, en el sector de la comunidad San José de Charaja municipio de Uriondo de la provincia Avilez se pudo observar los siguientes aspectos.
En principio los invitados y la familia organizadora se reúnen en la casa para preparar todo el material, insumos y bebidas que se llevaran al corral, teniendo todo listo nos trasladamos al corral de vacas donde el dueño designa comisiones y trabajos específicos a todos los presentes que no solo son invitados sino también colaboradores, cada comisión tiene diferentes características y son especificas para hombres y mujeres por ejemplo:
Encargado de la redondilla.- quien invita vino a todos los presentes, empezando por su derecha uno por uno hasta el último donde se vuelve a iniciar la redondilla.
Enlazador.- quien tiene que “enlazar” al ganado que va a ser marcado, este cargo es rotativo según la designación del dueño del ganado y en cada comunidad sigue un reglamento diferente, en algunas comunidades se cuenta hasta 10 y es plazo que se tiene para enlazar al ganado en otros lugares se otorga tres intentos para el enlazado, pero en todas las comunidades si no se cumplió la tarea según lo establecido el enlazador debe “pagar la multa”.
Maniador.- el que amarra las patas de la vaca y las sujeta durante la marcada.
Cabeceador.- encargado de agarrar la cabeza de la vaca cuando se está marcando.
Estos cargos son rotativos siendo los tres últimos cargos exclusivos de personas de sexo masculino
Marcador.- el que realiza la marca (quema con el hierro al animal) y también realiza “la señal” (corta una sección de la oreja del animal), este cargo lo ocupa un hombre con experiencia.
Las mujeres se ocupan de preparar la comida y bebida (chicha) para la fiesta generalmente esperan en el domicilio, las mujeres que asisten al corral desempeñan cargos como:
Apagadora de la marca.- se encarga de mojar con chicha el lugar donde se realiza la marca.
Enfloradora o tiquera.- esta persona coloca un collar de flores al animal, y también perfora la oreja del animal para colocar una flor (hecha de hilo de lana) en forma de arete.
Multador.- es el encargado de supervisar que el evento se desarrollo dentro de los protocolos y en caso de que alguna persona se equivoque le hace pagar la multa sirviéndole un trago de singani puro o alcohol con agua. En caso de que las personas cumplan exitosamente su comisión se les da un premio que es una bebida menos concentrada como ser vino con gaseosa, para este fin existe otro cargo que es el “premiador”. Estos últimos cargos pueden ser asumidos tanto por hombres como mujeres
También se tiene el encargado de mantener las “marcas” hierro caliente. Un portero, una persona que agarra los pedazos de oreja y pelo que se le corta la animal, una encargada de invitar chicha al animal y otros cargos que varían según el lugar y familia
Cada comunidad y cada familia tiene diferentes costumbres y rituales para realizar la hierra y lo que más se rescata son en primer lugar que nadie puede entrar al corral con sombrero o gorra ya que es una falta de respeto al evento, antes de servirse una bebida se derrama un poco en la tierra para invitar a la “pachamama” o madre tierra que juega un papel importante durante todo el evento.
Antes de empezar a enlazar los animales se dibuja un corral ficticio pequeño dentro del corral real, este corral pequeño en forma circular puede estar dibujado en la tierra o sino coloca algunas piedras que demarcan su límite, también tiene una puerta por la cual todos deben entrar incluso el animal que va a ser marcado con el hierro, aunque los limites son poco visibles y uno se debe imaginar el pequeño corral nadie puede pisotear o entrar por un lado que no sea la puerta.
Cuando el animal es atrapado por el enlazador se lo introduce en el corral ficticio, el maniador y cabeceador colaboran para derribar al ternero, cuando el animal esta en el suelo se encargan de colocar la cabeza en dirección del sol naciente aunque nadie supo contestar el porqué de este hecho no cabe duda que se trata de la cosmovisión heredada de culturas antiguas (Churumatas, imperio Inca).
Una vez que el animal está sometido el “Marcador” quema al animal con el hierro, la apagadora de la marca moja con chicha el lugar quemado (supongo que para reducir el dolor del ternero), el marcador realiza “la señal” cortando un pedazo de oreja del animal, este corte o señal se lo realiza de diferente forma, tamaño y lugar, cada familia tiene una “señal” diferente que determina la propiedad del ganado. Para finalizar se coloca un collar y aretes de flores y se invita un mate de chicha al animal esto en señal de reciprocidad, y luego se lo suelta.
Esto se repite con cada animal de forma continua premiando a cada persona cuando no hay ningún error y multando si corresponde hacerlo.
Al terminar de marcar todos los animales en algunos casos se realiza un matrimonio ficticio entre una pareja de terneros pequeños, a los cuales se los derriba con la cabeza al sol naciente, se lo coloca de manera que el macho abrace a la hembra se los cubre con un manto blanco y una persona de los invitado realiza el papel de “cura” y es el encargado de realizar la bendición y ceremonia esto en representación de la fertilidad que se espera para la próxima gestión.
En otros casos se enlaza al toro más grande o de mejor calidad genetica y a este se coloca un collar especial de flores y aretes, también esta ceremonia representa la fertilidad ya que simbólicamente este toro será el encargado de la reproducción del ganado.
En todos los casos al terminar el evento se realiza un ritual de agradecimiento a la “pachamama” que es diferente según la familia y comunidad, en algunos casos es muy sencillo quemando incienso y haciendo una procesión dentro del corral y otros con muy complejos con oraciones y discursos establecidos en una ceremonia mistica, lo único en común es la relación espiritual que representa para las personas con la naturaleza y los animales. A continuación relato uno de los rituales que pude presenciar.
Algunas familias tienen dentro o fuera del corral un monumento o acumulo de piedra llamado, como lo hacían sus antepasados, “apacheta”. Para iniciar el ritual se marca una línea situada a diez o doce pasos de la apacheta de donde se intenta enlazar la apacheta, cuando un persona tiene éxito se empieza a extender el lazo (cuerda trenzada hecha de cuero de vaca, diseñada especialmente para “enlazar” o atrapar al ganado durante la marcada o hierra) formado un circulo o corral alrededor de la apacheta varias personas sostienen el lazo para mantener su forma y se deja una abertura o puerta en la cual se sitúa un portero, todas las personas presentes deben ingresar y salir del circulo pidiendo permiso al portero.
Una vez estando todos dentro del círculo hecho con el lazo se procede a desarmar la apacheta quitando una a una las piedras que la conforman, habrá un encargado de atrapar vivos a todos los insectos, roedores y arácnidos que habitan en las piedras los mismos que serán devueltos al terminar el ritual. Debajo de todas las piedras se tiene una olla de cerámica llena de ofrendas y una piedra que representa un “toro”a la cual se adorna con flores, asimismo se saca la olla y se llena de coca, se quema incienso y se le invita alcohol, chicha y vino todo en una ceremonia donde se agradece a la pachamama por el nuevo ganado pidiéndole abundancia para el año siguiente, una vez terminado de quemarse el incienso se entierra nuevamente al toro y a la olla, cubriéndoles con las piedras formando nuevamente la apacheta y devolviendo a los insectos y roedores que se encontraron en un principio.
Antes de retirarse del corral se debe terminar de consumir toda la bebida que se llevo y se reparte toda la coca entre los presentes con esto se concluye la actividad del corral y se trasladan al domicilio del dueño del ganado donde ya al caer la noche se finaliza con el festejo, compartiendo una comida especial, bebidas y bailando músicas tradicionales del lugar. Esto es la retribución que hace la familia a todas las personas que colaboraron con el trabajo de la marcada en el corral.
En cada hierra se siente la amistad, la magia de la riqueza cultural que representa, cada familia aprendió un ritual diferente pero todos tienen la misma escencia de agradecimiento a la madre tierra por la abundancia y prosperidad de la familia.


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La Residencia Médica Familiar Comunitaria Intercultural (RM SAFCI) del Ministerio de Salud y Deportes, Recorriendo el camino de nuestros ancestros, presenta información sobre los principios filosóficos, actividades comunitarias y académicas, textos de lectura de la RM SAFCI, mas la localización de los Médicos Residentes SAFCI; en un intento expresivo inicialmente de intraculturalidad y luego de interculturalidad, para relacionar la actual política administrativa del Estado Boliviano con las visiones de las Naciones Ancestrales, a través del trabajo que viene realizando la RM SAFCI con enfoques de atención y prevención de la enfermedad, y promoción de la salud; con idoneidad y pertinencia, sentimiento, conocimiento y participación comunitaria.

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